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洗腎銀行小額信貸比較疏失連環爆 衛福部：凸顯防錯機制重要

商品訊息描述: （中央社記者張茗喧台北6日電）繼台大、中國附醫爆發洗腎疏失，銀行小額信貸申請書各家銀行小額信貸比較成大醫院昨天也差點用漂白水替患者洗腎。衛福部司長石崇良表示，人為的工作就可能出錯，凸顯防錯機制重要性，3案將做成學習案例供他院借鏡。

台大醫院6月底爆發加護病房醫護人員在替患者洗腎時，將原本應接RO逆滲透水的孔洞，接到一般的自來水，隨後又傳出中國醫藥大學附設醫院早在2月就發生同樣的洗腎疏失，昨天再傳出成大醫院洗腎中心差點將漂白水當做透析藥水，所幸機器發出警示聲，讓護理人員及時發現，漂白水未進入病人體內。

衛生福利部醫事司司長石崇良今天受訪時表示，只要是人做的工作都有出錯的機會，應該更注意、小心，從這3起事件中也能發現，成大醫院的機器有防錯機制，才沒釀成意外，凸顯系統除錯機制的重要性。

石崇良說，未來等到這3家醫院各自做出事件分析、改善後，將透過醫院評鑑機制，將改善報告做成學習案例，讓其他醫院借鏡。

此外，衛福部也正在修訂「醫療事故預防及爭議處理法」，當醫院遭遇重大醫療事故時，鼓勵醫院主民間小額信貸動通報主管機銀行小額信貸關，通報事證不可當作證據，也不會被行政處分，除非刻意隱匿才會被罰。（編輯：吳佳穎/李亨山）1070706
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